以下是关于职工基本医疗保险个人账户支取（划转）申请表的一般性说明及常见内容，供参考：

职工基本医疗保险个人账户支取（划转）申请表

（注：具体表格格式以当地医保经办机构要求为准）

一、基本信息

1. 申请人信息

   • 姓名：________
   • 性别：________
   • 身份证号：________
   • 联系电话：________
   • 医保卡号/社保编号：________

2. 参保单位信息（如适用）

   • 单位名称：________
   • 单位社保编号：________

二、申请事项

1. 申请类型（勾选）：
   □ 个人账户余额支取（需符合当地支取条件）
   □ 个人账户余额划转（如跨地区转移、家庭成员共济等）

2. 支取/划转金额：元（大写：）

3. 用途说明（如适用）：________

三、支取/划转条件（需符合当地政策）

1. 支取条件（部分地区允许以下情况支取）：

   • 参保人出境定居；
   • 参保人死亡，继承人申请提取；
   • 跨省转移医保关系且无法转移账户余额；
   • 其他符合当地政策的情形。

2. 划转条件（如家庭共济）：

   • 需提供家庭成员关系证明（如户口本、结婚证等）；
   • 部分地区需通过医保平台绑定共济账户。

四、提交材料清单（根据实际要求提供）

1. 申请人身份证原件及复印件；
2. 医保卡/社保卡原件及复印件；
3. 银行卡信息（用于接收支取款项）；
4. 其他证明材料（如死亡证明、亲属关系证明、移民证明等）。

五、申请人声明

本人承诺所填信息及提交材料真实有效，如有虚假愿承担法律责任。
申请人签字：________
日期：________

六、审核意见（医保经办机构填写）

经办人：________
审核结果：□ 同意 □ 驳回
备注：________
盖章：________
日期：________

注意事项：

1. 政策差异：各地医保政策对个人账户支取或划转的规定不同，需提前咨询当地医保局（如拨打12393或政务服务热线）。
2. 线上办理：部分城市支持通过“国家医保服务平台”APP或地方医保小程序线上申请。
3. 时效性：审核通常需3-15个工作日，资金到账时间以银行处理为准。

建议办理前登录当地医保局官网下载最新版申请表，或直接前往医保服务窗口领取。